Escore de risco cardiovascular: por que o corte é diferente para homem e para mulher

O Escore de Risco Global — a equação de Framingham publicada por D'Agostino e colaboradores em 2008 e adotada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia — devolve um número: a probabilidade de um evento cardiovascular nos próximos dez anos. O número, sozinho, não decide nada. O que decide é a faixa em que ele cai. E é aí que mora o detalhe que quase toda calculadora on-line ignora.

As duas réguas

Na estratificação da SBC, a mesma probabilidade cai em faixas diferentes conforme o sexo:

Risco baixo: abaixo de 5% — igual para os dois.
Risco intermediário: de 5% a 20% no homem; de 5% a 10% na mulher.
Risco alto: acima de 20% no homem; acima de 10% na mulher.

Traduzindo: um resultado de 12% em dez anos é risco intermediário num homem e risco ALTO numa mulher. São duas conversas clínicas diferentes, com duas metas diferentes, a partir do mesmo número.

Por que isso erra sempre para o mesmo lado

Ferramentas que guardam um corte único guardam, quase invariavelmente, o masculino — que é o mais permissivo. O efeito é sistemático: a mulher com risco alto é classificada como intermediária, e a classificação mais branda não gera o mesmo grau de intervenção.

O erro é silencioso porque nada na tela indica que houve escolha. Aparece um percentual e um rótulo, e o rótulo parece um fato. Não é: é o resultado de aplicar uma régua que pode ser a errada.

Vale registrar o contexto: a doença cardiovascular é a principal causa de morte de mulheres no Brasil, e a literatura sobre subdiagnóstico e subtratamento cardiovascular feminino é ampla. Uma ferramenta que subestima justamente esse grupo agrava um problema que já existe.

A segunda armadilha: quem já tem doença não entra na equação

Esta é ainda mais fácil de cair, porque o sistema devolve um número perfeitamente plausível.

O escore foi derivado numa coorte sem doença cardiovascular. Ele estima a chance de um primeiro evento. Aplicá-lo a quem já teve infarto, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica ou revascularização não é conservador nem aproximado: é inválido — e o número que sai costuma ser baixo, porque a equação só enxerga idade, colesterol, HDL, pressão, tabagismo e diabetes, e não enxerga o evento que já aconteceu.

Pela estratificação da SBC, são condições de risco alto por definição, independentemente de qualquer escore:

doença aterosclerótica manifesta (coronariana, cerebrovascular ou periférica);
aneurisma de aorta abdominal;
doença renal crônica com filtração glomerular abaixo de 60 mL/min/1,73 m²;
LDL-colesterol igual ou acima de 190 mg/dL;
diabetes com lesão de órgão-alvo ou estratificadores de risco.

Diante de qualquer uma delas, a conduta correta não é calcular: é não calcular, e classificar como alto risco.

O que um sistema clínico deveria fazer com isso

Três coisas, e nenhuma delas é difícil:

Imprimir a régua ao lado do número. "18%" numa folha sem contexto é ambíguo entre os sexos. "18% — alto risco (mulheres: acima de 10%)" não é.
Recusar-se a calcular quando o cálculo não vale, dizendo por quê. "Alto risco por doença aterosclerótica manifesta; o escore não se aplica" é uma resposta melhor do que qualquer percentual.
Devolver o que falta em vez de um número. Um risco que sai "baixo" porque o HDL não foi digitado é pior do que risco nenhum: ele encerra a conversa.

O cálculo é apoio ao registro. A leitura clínica e a conduta continuam sendo do médico.